AMS专栏卡泊芬净治疗AML伴真菌血

01

前言

白血病属于血液系统恶性疾病，长期化疗会降低机体的抵抗力和免疫力，导致患者容易发生侵袭性真菌感染，感染部位多以呼吸道及血流为主，且患者常发生多次及多部位的感染，进而影响正常化疗进程，甚至危及生命，因此及时有效地治疗白血病合并真菌感染意义重大。

02

病例资料

基本信息：患者李某，男性，48岁，于年6月18日入院，因“牙龈肿痛半月余，乏力伴皮肤瘀斑1周”入我科治疗。

病史资料：患者入院半月前无明显诱因下出现右侧牙龈肿痛，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无关节疼痛等不适，就诊某牙科诊所，予以口服阿莫西林，甲硝唑等药物治疗，但效果不明显，后予以拨出病齿，自觉拔除牙齿后肿痛好转。1周后出现乏力明显伴皮肤瘀点瘀斑，间断有鼻腔出血，医院，血常规示：白细胞计数20.12*10^9/L，血红蛋白52g/l，血小板计数6*10^9/L，后患者为求进一步检查及治疗就诊我院，拟“全血细胞异常”收入我科。病程中，患者神情，精神可，无头晕头痛，饮食睡眠差，二便正常，无进行性体重下降。

既往史：年初诊断为“直肠癌”，随后行“直肠癌根治术+造瘘口术”，术后一个月给予放、化疗，末次化疗时间年10月；年10月以因“肠道感染”导致“肠梗阻”，行“回纳+造瘘口改道术”。否认高血压病，糖尿病病史；无抽烟，饮酒等不良嗜好。否认食物药物过敏史，否认输血史。

家族史：无结核、肝炎等传染性疾病，无肿瘤家族史。

体格检查：未及明显干湿性啰音，心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

实验室检查：神清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双下肢可见散在出血点，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，血常规：白细胞15.33(10^9/L)，中性粒细胞2.22(10^9/L)，血红蛋白51(g/L)，血小板14(10^9/L)；骨髓细胞形态学：原始细胞67.5%，急性白血病骨髓象，根据形态学及POX染色倾向AML-M4；免疫分型：可检测出一群异常细胞，约占全部有核细胞的63%，免疫表型提示AML可能；骨髓活检：急性髓系白血病；白血病融合基因：CBF-MYH11为阳性；AML相关14种基因突变均阴性。

入院诊断：急性髓系白血病（AML-M4,CBF-MYH11阳性，中危组）

03

治疗过程

.06.22-06.26HAA方案诱导化疗，患者此次化疗，粒缺期长达14天；期间出现发热，按粒缺伴发热处理，先后给予美罗培南1.0gq8h联合替考拉宁0.4gqd抗感染后体温得以控制，7-15复查骨髓提示疾病缓解。.07.28-08.03IA方案巩固强化治疗，8.8晚间出现高热，体温最高39.6℃；无咳嗽咳痰，C-反应蛋白:29.7ng/ml;降钙素原:0.ng/ml；给予美罗培南1.0gq8h抗感染

肺部CT未见明显炎症病灶；8.10C-反应蛋白升至.5ng/ml，降钙素原升至2.ng/ml，多次送检血培养+药敏，EBV、CMV均阴性；GM试验0.15pg/ml；G试验.9pg/ml；加用万古霉素1.0gq12h覆盖阳性球菌，伏立康唑0.2gq12h抗真菌，后患者出现持续48小时高热，体温反复升至40.4℃，多药联合难以控制体温，8.12血培养检出热带假丝酵母菌。

立即调整抗真菌药物伏立康唑联合卡泊芬净50mgqd，后体温逐渐恢复正常，未再发热，C-反应蛋白,降钙素原恢复正常，G试验提示进行性下降，但仍稍高于正常范围，情况好转出院。.9.5-9.9中剂量阿糖胞苷方案化疗，粒缺期给予卡泊芬净预防性抗真菌治疗，骨髓抑制期未出现发热、真菌感染，检测GM试验、G试验稍高。

治疗体会

恶性血液病合并侵袭性真菌病患者临床表现及影像学表现多样,死亡率高。早期诊断、控制基础疾病、改善免疫抑制状态、尽早行有效的抗真菌药物治疗是提高血液病合并侵袭性真菌病患者生存率的关键。粒细胞缺乏伴发热重视经验性抗感染治疗，卡泊芬净可作为优先选择。卡泊芬净抗菌活性强，且对念珠菌、曲霉菌有效。病情严重或有唑类预防史、光滑念珠菌感染，首选棘白菌素类治疗。

供稿/校审：胡悦医生

医院

这是一例白血病化疗后感染的患者，患者中年男性，既往有直肠癌及肠梗阻病史，

入院诊断为急性髓系白血病，予以化疗，化疗后出现粒细胞缺乏并发热，予以抗细菌后感染控制，在巩固治疗期间出现反复高热，抗细菌+伏立康唑治疗无效，血培养提示热带假丝酵母菌，予以伏立康唑联合卡泊芬净后体温逐渐恢复正常，未再发热，效果良好，情况好转出院。

通过该病例可以看出白血病患者化疗后容易并发真菌感染恶，尽早行有效的抗真菌药物治疗是提高血液病合并真菌感染的关键。粒细胞缺乏伴发热考虑念珠菌感染，卡泊芬净可作为优先选择。