俗话说：“人过留痕，雁过留声”！只要有事情发生过，就有可能在某个环节留下线索，人们可以根据线索追查真相。在病理生理过程中，同样会在临床（症状+体征）、影像、生化免疫、电生理以及病理等各个或多个维度留下痕迹。只要临床医生善于总结和归纳，根据在不同维度发现的蛛丝马迹就能大大缩小诊断和鉴别诊断的范围。
此篇随笔只是借影像这个维度来说明这一道理，虽然影像学是“同像异病，同病异像”，但根据我们在影像上的“眼睛所见”，不断将影像所见和病理以及最终预后转归进行反复印证，是可以在一定程度上把握某个影像的“sign”所提示的临床价值的。
闲话少说，先上一个病例吧！患者女性，29岁，自由职业者，于年1月21日上午于上班时突感头晕不适，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后头晕症状有所改善，但仍稍感头昏不适，自觉乏力，此后2天患者的头晕、恶心和呕吐症状反复发作，1月24日至外院就诊，查头颅MRI提示颅内多发病变（见下图）。患者发病前1月有感冒史，余无特殊。此病例经入院进一步检查后诊断为急性播散性脑脊髓炎（ADEM），予以大剂量激素冲击治疗后症状明显改善。
本文不去详细讨论患者的诊断过程，只是在阅读其MRI片子时注意到了一个比较有趣的现象----弥散加权像（DWI）上部分病灶有环形改变（下图）。我们一般对增强MRI上的环形强化比较熟悉，而DWI的环形弥散受限却所知甚少。古龙武侠小说里有“多情环”，属于七种武器之一，代表着仇恨。病人头颅MRI中的环属于“无情环”，代表着遗憾和病痛。参照以往对影像的“sign”的认识，毫无疑问又是“同像异病”，那么有环形改变的多见于哪几类疾病呢？
众所周知，弥散加权序列在急性脑梗塞和脑脓肿的诊断中有很重要的价值，病灶核心区域均呈明显高信号（水分子弥散明显受限），但根据老祖先逆天的“阴阳”理论，有核心弥散受限的病灶（阳）就一定会有周边弥散受限的病灶（阴）。果不其然，上面病例的DWI所见就是客观的证据。
DWI上的环形高信号就是由于病灶出现了环形的水分子弥散受限，与ADC序列对照在一起看最为清楚（所见与DWI相反）。但为何病灶会出现环形的水分子弥散受限，原因尚不清楚。有的患者其DWI上的环形高信号与增强上的环形强化相对应，但有的患者却不是。
从病因学角度而言，DWI的环形病灶对应的是一个谱系，鉴别诊断众多，包括感染、炎性脱髓鞘、肿瘤和血管性疾病。感染可见于脑曲霉菌感染、进行性多灶性白质脑病、脑脓肿和弓形体感染；炎性脱髓鞘可见于急性坏死性脑病（ANE）、Balo病、ADEM、多发性硬化；肿瘤可见于中枢神经系统淋巴瘤、脑转移瘤和多发性胶质瘤；血管性疾病可见于脑出血、出血性脑梗死、脑栓塞和脑梗塞。不同病因却形成相似的DWI环形高信号，究其原因较为复杂，可能与病人的免疫状态、年龄、发病时间、临床病程、恶性肿瘤病史以及血管危险因素等有关。
然而，在已报道的具有DWI环形高信号的病例之中，最常见的是炎性脱髓鞘疾病，要占到几乎所有病因的1/3。此外，值得注意的是，出现如此征象的患者大多有免疫异常，或紊乱（炎性脱髓鞘疾病），或低下（弓形体感染、PML）。由于脑出血的MRI影像极为复杂，DWI上的环形高信号也有可能是T2W的投射效应所致，应注意予以区分。
通过对“DWI上的环形高信号”这一现象的介绍分析，我们可以总结归纳3点：1.脑脓肿并非都是DWI上的灶性高信号，也可以有环形高信号；2.注意区分增强MRI上的环形强化和DWI上的环形高信号，菜鸟有时会混淆；3.DWI上的环形高信号高度可以缩小鉴别诊断范围，依次主要为炎性脱髓鞘疾病、霉菌感染、脓肿、肿瘤和血管性疾病，注意排查病人的免疫系统是否有异常。
当然，DWI只是多模式MRI中的一个序列，它的信息量有限，在实际工作中不太可能仅凭一张DWI的片子就能对病例确诊，应该根据DWI上的提示，通过其他序列进行印证和整合，再结合病人的临床和辅助检查信息，最终给予合理的诊断！总之，MRI上的“环”虽无情，但总还是有解开之可能！
在结束之前，再开一下大家的脑洞！增强MRI有环形强化，DWI上就有环形高信号；增强MRI上有C形开环强化，那么DWI上会有C形高信号么？哈哈哈............
参考文献：
TheNeuroradiologyJournal27:-,
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第一期“神经肌病时间”，将于年5月7日在上海召开。
