编者按：
烟曲霉（Aspergillusfumigatus）是一种广泛分布于环境中的腐生菌，由于其孢子尺寸小而易于通过空气传播，导致免疫功能低下的住院患者发生侵袭性曲霉菌病（IA）。
医院拆迁工作期间患者IA感染增加，在IA或烟曲霉定植时，通过对环境和临床样本进行基因分型以证明流行病学联系，进而有助于说服医疗专业人员和建筑工人采取适当的预防措施。然而，环境分离株的数量不足以找到与临床分离株相匹配，进而评估潜在的菌株来源和传播途径。
目前很多分子分型方法已被用于烟曲霉分型，其中多位点可变数目串联重复序列分析法（MLVA）具有高度区分性和可重复性，且只需要简单的实验室设备。医院的建筑工作，如拆除和翻新，会增加释放的孢子数量，并与IA爆发有关。在施工期间必须使用防止空气污染的防控措施，实施环境保护和患医院获得性IA。通过实施环境保护和患医院获得性IA。
在本研究中，研究者采用MLVA医院拆迁期间从室内和室外收集的临床和环境烟曲霉菌株的遗传多样性。为未来在建筑拆医院侵袭性真菌感染风险的指南提供新数据。
医院建筑拆除可导致患者曲霉菌感染？
检索：周密
翻译：孔晓明
审核：朱敬蕊廖丹
研究方法
1、医院
医院EdouardHerriot医院（EHH），它由32座独立建筑组成，其中一环中心建筑于年被完全拆除，占总建筑面积的约12.2％。拆除包括3个阶段：从建筑物中去除和消除石棉、移除地板、进行挖掘和土方工程。
2、人群研究
采用前瞻性临床调查，对所有符合纳入标准的住院患者进行了IA感染的流行病学监测。病例检测基于烟曲霉鉴定的样本提取、抗真菌治疗和医生自愿上报的前瞻性监测。这涉及烟曲霉鉴定的样本提取、抗真菌治疗和医生自愿上报。每个疑似病例都由专门控制感染的医生和药剂师，根据欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/MSG)共识组标准进行审查和验证。在拆除期间对免疫受损患者没有实施特殊的预防政策。只有急性白血病患者才能根据病情接受预防治疗。
3、环境样本研究
环境调查包括监测选定病房内外的空气样本（每天监测两个街区）。本研究仅研究霉菌，特别是曲霉菌属。
在年2月至年12医院拆迁现场周围室内和室外8个病区进行的每日真菌污染监测。通过琼脂冲击采样器在选定的病房内部和外部收集空气。通过体积采样器以10L/min的流速连续监测每日孢子浓度。法国气象站记录每日温度、风向、风速以及相对湿度。
4、烟曲霉（Aspergillusfumigatus）鉴定
在环境监测期间，每天最多从环境样品中随机选择4个烟曲霉菌落并分离。然后通过肉眼和显微镜检查鉴定临床和环境烟曲霉分离物，通过对β-微管蛋白基因进行测序来确定烟曲霉分离株的物种水平。采用多基因位点可变数串联重复分析（MLVA）对分离株进行基因分型。
研究结果
在10个月的时间内，每周从每个病区收集大约8个内部空气样本和4个外部空气样本。每周大约获得64个室内空气样本和48个室外空气样本，共计个空气样本。
在个空气样品中检测到烟曲霉（Aspergillusfumigatus），其中有个显微镜鉴定的菌落。鉴定了株烟曲霉菌株（株环境菌株和11株临床菌株），并使用MLVA进行基因分型。
共研究了株烟曲霉菌分离株（株环境菌株和12株临床菌株）。环境分离株来源于室内（n=）和室外（n=）。室内样品来源于洁净病房（ICU，n=47;KPT单位，n=17）和具有粗效过滤器的普通病房（3个MU，n=93）。
临床分离株来自5个普通病区（MU-4至MU-7）和2个ICU（ICU-1和ICU-3），共9名住院患者分离到11个烟曲霉临床分离株。
烟曲霉分离株的基因型多样性
在株烟曲霉分离株上进行MLVA（选定10个VNTR标记物）。对株分离株全部分析;观察到个谱（59.4％）。在本研究中，28个环境样本由2至6个分离株组成。在由2个分离株组成的1个环境样品中发现了独特的基因型。由4个分离株组成的另一个环境样品具有2个有相同基因型的分离株。对26个剩余环境样品的分析显示了2,3,4和6种基因型。
两名患者（A和F）在不同日期取样两次。来自患者A的两种分离株具有相同的基因型。来自患者F的两种分离株具有不同的基因型。
聚类分析显示感染者菌株与环境来源菌株相关联
总共种基因型形成具有单基因座变体（1个VNTR标记的差异）的2个主要簇（I和II）。第I簇包含53种基因型（99个分离株），第II簇包含61种基因型（个分离株，图2）。在5名患者（A，B，C，F和K；图2，表2）的7个临床样本的分离株中，发现与环境分离株有相同基因型。
来自3名患者（L，J和D）的临床分离株与一些环境分离株等位基因高度相关（1个VNTR标记的差异）。
被诊断为可能的IA的患者A被取样两次，获得2株分离株，与4株环境分离株有相同基因型。
被诊断为很有可能的IA的患者B中，获得的分离株与5种环境分离株有相同的基因型。
在患者A和B的临床样本中，发现了相同基因型的分离株，之后在环境分离株中也发现了相同的基因型。
对于患者K和F，在患者住院前的不同的单位环境中注意到具有相同基因型的分离株。在诊断为定植的患者F中观察到2个临床分离株。这2个临床分离株具有2种基因型，与来自某些环境分离株的基因型相同。1种基因型由1个临床分离株和13个环境分离株共有；另1种基因型由1个临床分离株和4个环境分离株共享。发生呼吸道定植的患者K和C也分别与2和4个环境分离株具有相同的基因型。来自患者C的其他临床分离株，与在住院前几天在相同单元的环境分离株有相同基因型，医院站点中也发现了。
同种基因型可出现在不同的环境位点，空气存在交换
总共有个环境基因型中的个（69％）被检测到不止一次。在不同的时间和地点，7医院空气中至少发生6次。同样的，研究期间在不同位置鉴定出3种临床基因型至少6次。
在年5月诊断为定植的患者的临床样本中观察到基因型AF-F1，但在年3月至年8月期间，在医院空气中也观察到该基因型13次（图1）。它首次在年3月4日，在MU室内空气和室外空气同时发现，随后病房内检测到4次，室外检测到7次。
图1：对检出烟曲霉第37号基因型的环境和医院位置进行序贯分析（红方框为施工地点）
图2：最小生成树代表临床和环境烟曲霉分离株之间的基因型关系发现个基因型（圆圈），具有相同基因型的菌株数量（圆圈大小）和菌株来源（浅绿色圆圈表示室外环境分离株，深绿色圆圈表示室内环境分离株，其他颜色表示临床分离株）。通过阴影背景连接的基因型相差10个VNTR标记中的最多1个，并且可以被认为是克隆复合物。
缩写：IA，侵袭性曲霉菌病。
研究结论
这医院重大拆除之前和期间进行的。目的是将烟曲霉菌的环境污染测量与临床病例监测联系起来，从而基于MLVA确认暴露与感染或定植之间的关联。
基因分型结果表明，临床烟曲霉感染和定植可能来自正在进医院环境。尽管单位内部采取了重要的预防措施，但环境评估显示室外和室内分离株之间的匹配，表明室外-室内空气交换不断。这一观察结果对感染控制政策有影响。这项研究适合于基于环境暴露和健康之间联系的知识的更大的、持续的暴露研究。
该研究的优势
1、本研究是目前最大规模的前瞻性研究之一，旨在评估医院环境和临床监测的综合方法。
2、在建筑拆除工作期间，本研究收集到足够数量的样本能够用于统计分析，以评估保护措施的效率和减少真菌污染。
3、医院预警的室外曲霉菌空气污染监测的非培养方法。
该研究的局限性
1、研究结果并未证明建筑拆除是临床IA病例的原因。事实上，医院的不同位置存在一些共同基因型，可以通过环境中分离物的持久性或可能更容易感染人类的一些基因型的优势来解释。
2、由于IA的潜伏期通常是未知的，因此在患者中确定的作为定植的烟曲霉分离株也可能是在住院前从室外暴露获得的。但是，不能排除这些基因型的共同来源可能是建筑拆迁。
参考文献：
LoeffertST,EliseMelloul,CédricDananché,etal.Monitoringofclinicalstrainsandenvironmentalfungalaerocontaminationtopreventinvasiveaspergillosisinfectionsinhospitalduringlargedeconstructionwork:aprotocolstudy[J].BMJOpen;7:e.doi:10./bmjopen--.
编辑：邂逅
孔晓明赞赏
