对于血液肿瘤患者来说，往往会面临一些肺部并发症的大难题：到底是排异，还是感染?移植后肺部并发症，如何控制？如何控制肺部损伤，避免影响后续治疗？血氧一直掉，到底是为什么……
通过线上答疑的形式，高博呼吸与感染诊疗会诊中心、医院呼吸与危重症资深专家张波教授免费为的患者们送去一份大礼——抗“排”攻略，帮助患者们解答治疗过程中遇到的种种难题。
我们特别整理出直播答疑中血液肿瘤患者最为关心的一些问题，结合相关病例，为广大患友进行专业科普解答~
患者提问：
男孩，两岁9个月，湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合症，确诊时间年5月10日，移植后肺部感染诺卡菌，目前用磺胺一次半片，一天4次，用左氧75毫克，还需要其他治疗吗？
张波主任
这种诺卡菌是应用激素最常见的一个细菌，它和真菌非常容易混淆。一旦诊断不清，可能会用抗真菌药来处理。但是诺卡菌的治疗最有效的就是磺胺，再一个就是四环素族的药物，如米诺环素，还有多西环素这类药物。
此外，还有一些抗生素对诺卡菌也有效，患儿两岁了，我们不太主张用左氧，因为存在安全性的问题，一般成人以后才用。
磺胺目前患者应用一次半片，一天4次，可以，后续调整要看患儿疾病的控制程度。如果肺部的空洞、发烧、吐黄痰，还有影像学不吸收等等症状，用了这些药物明显好转，就不需要调整。如果效果不好，影像学不吸收的话，还可以再换其他药物。其他药物，现在最常用的就是一个替加环素，对诺卡菌也有一些效果。
患者提问：
非霍奇金淋巴瘤NKT，鼻型。移植前查出结核，开始吃结核药一个半月，进仓后停药，至今一个半月，出仓后复查CT，结核灶较前无明显变化。请问结核药还继续吃吗？什么时候开始吃？
张波主任
这个要仔细看一看，这个患者移植前查出结核，但是这个结核到底确不确切，现在暂不清楚。很多人在移植前做CT，会发现肺部阴影，比如说肺尖部阴影等，有时候医生为了安全起见，要把结核排除掉，怕移植后结核复发，所以就把抗结核药物吃上了。吃上以后，出了仓以后，上药容易，下药就很难了，到底该不该停？就很难把握。
所以说，这个病人到底是不是结核，还没搞清楚。
如果是，药肯定要继续吃，因为患者移植后还吃了一些免疫抑制剂，结核复发的风险仍然存在，所以说结核药还是要吃。
如果不是结核，那么吃的药就无效了，而且过度了。所以说定性非常重要。如果移植前那个片子，一看不像结核或者说没有结核的证据，那么结核药就可以停掉。如果一看像结核，绝对不能排除，那么结核药还得继续吃。
另外，如果确诊为这种没有症状的结核，可以吃两种药物，一个异烟肼，一个利福喷丁，这两个药就够了，或者有的时候单用异烟肼就可以。
患者提问：
女性，38岁，急性髓系白血病M2，移植之前肺部真菌感染好了后，肺部CT显示许多小结节，近期有咳嗽症状，有痰、不发烧，有可能是肺排症状吗？
张波主任
像肺部小结节这种情况，排异的可能性较小。结节有大中小，超过三个公分以上叫大结节，一公分左右叫小结节，还有微结节，结节一般都是感染的表现，它与排异关系不大。患者小结节的原因，目前可能还没搞清楚。
患者提问：
3岁的男孩，移植后血氧饱和度低。主治医生确诊不了是肺排还是感染，治疗20天了，也没什么效果，一直吸着氧气，血氧是正常的，脱了氧就掉下去了，也不咳嗽，体温有时37.3度，C反应蛋白和降钙素原都在正常范围内。想咨询张主任有什么好的治疗方案让孩子早点脱离苦海，谢谢！
张波主任
一定要对病情判断清楚，到底是肺排还是感染。这两个方向，治疗是相反的：如果是肺排，要加大免疫制剂，感染的风险会增高；如果是感染，需要降低免疫抑制剂的强度，减少抗排异药物——这两个方向是很不一样的。
患者现在一直吸着氧，我估计肺脏是有问题的，到底是排异还是感染？影像学特征是什么？还需要看片子以后，才能给一个方向。所以建议患者补充相关资料，尽快把这两个方向搞清楚。
张波主任
最后和大家再说一点，大家用手机拍片子的时候，一定要拍清楚。
第一，我需要一个整体的片子，看看整个肺部有没有问题，上中下有没有问题。
第二，比方说报告上说患者左下肺或右下肺有问题，患者需把对应问题的部分拍清楚，要拍得清晰一些。
第三，肺功能报告一定要一并传上来，我要根据这些指标来判断免疫抑制剂调整的方案。大家也要把现有在用的药物治疗情况说清楚，有些药我会判断可能必要性不大，建议就先停一停。
第四，要及时把这些方案跟你的移植医生进行沟通，因为我是从肺脏角度来帮助大家。而移植医生是负责患者原发病的治疗。大家可以向我发起远程会诊，这样我可以和你的主治医生共同商讨，特别是免疫抑制剂的调整，这个需要我们共同研究、共同商定，然后来给你制定一个最好的方案。
肺部并发症发生率非常高，大家移植后就要面对排异感染平衡的问题。大家也不要紧张，因为现在我们的经验也越来越多，处理的各种各样复杂疑难的病人也越来越多。有的患者效果非常好，有的患者可能效果不尽理想。我们也一直在积极研究，对接国外的新治疗方案、新研究热点。总体来说，我们对这个病的认识，随着时间的推移是越来越清楚的。
我总体的原则就是让大家少花钱、少走弯路、少做无用功，把风险降到最低，用最小的代价取得一个最好的效果。
这就是我的一些原则。
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