“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物”。------易经
简单病史：女，40岁。干咳2月。胸片诊断肺结核，PPD试验强阳性，抗结核治疗2月未见好转。
胸片（-07-18）：右上肺大片高密度影，中下肺见多发结节影（图1），-10-06胸片病变较前进展（图2）。
图1
图2
胸部CT（-10-09）：右上肺大片高密度影，其内见支气管气像，右肺中、下叶和左肺舌叶内见多发结节影，边缘模糊，部分融合成团片状，增强扫描强化明显，见血管影，纵隔内未见肿大淋巴结（图3-8）。
图3
图4
图5
图6
图7
图8
诊断：侵袭性肺真菌病
诊断依据：病人双肺多发病灶，主要位于右肺上叶、中叶及下叶背段。双肺多发播散小结节病灶，右肺上叶病变实变明显，下缘局部突出，影像学支持肺结核诊断，但病人无明确结核中毒症状，抗结核治疗两月未见好转，不支持该诊断。
增强扫描见血管影（红箭）、支气管充气征，浸润性肺腺癌需考虑，但肺炎型浸润性肺腺癌多有大量白色泡沫痰和进行性呼吸困难，本例以干咳为主，且病变以实变、渗出、腺泡样结节为主，实变区强化均匀，肺炎型肺癌实变区多有很多粘液成分，会有低密度、低强化区，本例不符合该诊断。
首先考虑侵袭性肺真菌病。病变较前进展，但无发热等临床表现，且无空洞形成，不支持侵袭性肺曲霉菌病诊断；病变症状轻、影像学重，考虑隐球菌感染可能性大。
病人肺穿刺活检证实为隐球菌感染。
分析：本例很多表现酷似肺结核和浸润性肺腺癌，尤其是PPD强阳性和肺部病变的巧合，更易误诊为肺结核。肺隐球菌病临床和影像表现缺乏特异性，为诊断带来困难。肺隐球菌对免疫功能低下病人或正常人均可致病，免疫功能正常者，在肺内形成肉芽肿，病灶内可有干酪样坏死，并形成小空洞；免疫功能抑制者，在病原体周围发生炎症反应，肺泡实变；免疫功能低下病人，多为肺内播散病灶，表现为广泛肺泡浸润实变影。
本例实变明显，应考虑病变的增殖性，多发肺泡结节影，又不得不考虑肺内的播散。出现这样复杂的病变，说明病人感染隐球菌时间较长，也反映了病变发展的必然。病人初始的免疫功能应正常，因此病变形成增殖灶；但是由于隐球菌的持续感染，使病人的免疫力不断下降，最后导致免疫抑制甚至降低，出现肺内播散、广泛的肺泡实变。
（此病例医院放射科范卡医生提供，在此表示感谢）
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