颅脑疾病的复杂性，很多时候会超出我们的认知和经验范围，其原因是疾病的发生与发展很多时候并不像教科书上所描述的那么典型！
中枢神系统肿瘤性病变有时会误诊为感染性疾病，中枢神系统感染性病变有时也有可能误诊为肿瘤性病变。
今天分享的案例就是这样子，把感染误以为是肿瘤了。
病例分享：
患者，男，41岁。主诉头痛、头晕3月，加重伴言语不清6天入院。
外院头颅MRI检查及PET-CT均提示左侧额叶占位性病变，考虑肿瘤可能。外院诊治期间，曾送脑脊液到我院检查，结果示：无色透明，有核细胞数轻度升高，蛋白轻度升高，糖、氯化物正常，细胞学未发现明显异形细胞，中性粒细胞比例较高，呈炎性改变。
脑脊液常规+细胞学
脑脊液生化
无色透明，蛋白1+，有核细胞数44×/L，红细胞14×/L，混合细胞反应型，未发现异形细胞。提示炎症性改变
蛋白0.86g/L，葡萄糖4.2mmol/L，氯化物.5mmol/L，腺苷脱氨酶1.0U/L，乳酸脱氢酶23.4U/L，乳酸2.1mmol/L
为进一步明确诊断，转入我院神经外科。入院后复查头颅MRI提示：左侧额叶占位性病变，考虑低级别胶质瘤可能性。
遂行手术治疗。手术及病理所见：9月14日，术中见病变组织位于额叶，质地柔软，界限不清，无包膜，血供较丰富。病理提示：符合肉芽肿性炎，结核可能性大；发现抗酸杆菌。
术后复查脑脊液结果如下：
脑脊液常规+细胞学
脑脊液生化
无色透明，蛋白±，有核细胞数×/L，红细胞80×/L，混合细胞反应型，未发现异形细胞。提示炎症性改变
蛋白0.59g/L，葡萄糖2.9mmol/L，氯化物.5mmol/L，腺苷脱氨酶1.1U/L，乳酸脱氢酶29.5U/L，乳酸2.05mmol/L
最终诊断：
病理明确诊断为颅内多发结核性肉芽肿
（累及左侧额颞顶岛叶、胼胝体、基底节区）
经验教训
虽然术前术后诊断不一致，但从临床角度看，患者是获益的。因为结核性肉芽肿抗结核治疗效果欠佳，手术切除是有效的治疗方法。经随访，患者术后恢复良好，无头痛、发热、恶心及肢体抽搐等不适，精神状态良好。术前误诊的可能原因如下：1.临床症状不典型患者感染症状不明显，病程未出现发热、盗汗、等结核感染常见的中毒性改变，不支持感染。2.影像检查不支持感染头颅MRI改变和PET-CT均提示肿瘤性病变。3.术前脑脊液常规、生化改变均不典型脑脊液外观无色透明，细胞数轻度升高，蛋白轻度升高，葡萄糖、氯化物、腺苷脱氨酶等均正常，乳酸仅轻度升高，不符合结核性脑膜炎的脑脊液改变。4.影像检查有明显的指向性尽管术前脑脊液细胞学检查中性粒细胞比例明显升高，呈炎症反应，我们曾主动与临床及影像科进行沟通，告知细胞学提示炎症反应，不支持肿瘤，因后者细胞学一般表现为淋巴为主的淋巴-单核细胞反应。但由于本案影像检查和PET-CT肿瘤诊断的指向性太明显，我们也不能完全排除肿瘤个案可出现混合细胞反应的可能性，因此临床最终还是倾向肿瘤的可能性大而选择行手术切除病灶。分析与讨论尽管这是一个误诊误治的病例，但它却我们带来意外的收获，提高了我们对颅内结核感染疾病的认识水平和诊断能力。1.认识上的改变疾病的发生、发展是一个动态的过程。临床病例千变万化，原因是它可能受到各种因素的影响而变得不典型，疾病的表现可能超出自身的专业认知范围。因此，凡事无绝对，我们不能太相信自己的“专业判断”，要建立动态观察的诊断思维，不能轻易下结论；每一种检测手段都有其优点和局限性，多学科联系诊疗（MDT）有助于疑难病例的最终明确诊断，让患者最大限度的获益。2.培养综合分析能力颅内多发结核性肉芽肿临床表现、影像学表现可不典型，容易误诊为肿瘤，应结合脑脊液常规、生化、细胞学等综合分析。3.脑脊液细胞学在本案感染性与肿瘤性病变的鉴别方面突显优势颅内结核性肉芽肿，因病灶与脑脊液距离较远，脑脊液改变可不明显，脑脊液常规、生化不会出现白细胞显著升高、蛋白高、糖低、氯化物低、乳酸明显升高等典型改变，但此时脑脊液细胞学可表现为中性粒细胞升高的炎症性改变，有助于与肿瘤性病变相鉴别，颅内肿瘤性病变不会出现中性粒细胞比例明显增多的炎性改变。xushqbrain
