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目的：通过临床药师参与会诊1例化疗期间侵袭性真菌感染的淋巴瘤患者，并对其抗感染治疗进行回顾性分析，总结恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染治疗方法并分享经验。方法：选取本院自年12月收治的1例淋巴瘤患者，化疗期间根据CT及GM实验和G试验结果，诊断为感染侵袭性真菌。临床药师会诊建议应用伊曲康唑对患者进行经验治疗，效果良好，现对其治疗资料进行回顾性分析，总结化疗期间侵袭性真菌感染恶性肿瘤患者感染治疗方法。结果：经过伏立康唑序贯治疗，患者好转后出院。结论：侵袭性真菌病恶性肿瘤患者在确诊之后，应根据推测可能致病菌和综合药物价值/效能比及患者的具体情况选择应用药物经验治疗，在临床诊断侵袭性真菌感染的情况下，应足量足疗程应用抗真菌治疗。
1病例简介
本院所收治的1例淋巴肿瘤化疗患者，患者为男性，年龄为55岁，职业为林场工人。患者平素健康无既往病史。年10月患者左颈部无明显诱因肿大，1cm*2cm。患者入院之后行活组织检查后诊断为非霍金奇淋巴瘤。
2主要诊疗过程
该肿瘤患者进行利妥昔单抗联合别嘌醇化疗1周之后出现发热、患者体温升高至39.8℃，同时还伴有咳嗽、咳痰，痰液呈黄白色，患者肺部湿啰音，对患者进行血常规检查，出现白细胞计数为1.8*/L,中性粒细胞百分比0.4*/L。肺部CT结果显示出现毛玻璃样阴影伴液平。应用头孢哌酮他唑巴坦（2gq8hivgtt）3日后，患者仍高热。抽取胸水检测1-3-β-D葡聚糖（G试验）结果pg/ml，真菌半乳甘露聚糖检测值（I）（GM试验）结果为5.23。确定诊断为侵袭性真菌感染，结合患者林区工作，很可能为曲霉菌感染。临床药师会诊建议给予伊曲康唑注射液，第1、2日：mg，bid（一小时内滴完）；第3日：mg，qd（一小时内滴完）；第5日患者发热减退，白细胞计数为2.3*/L,中性粒细胞百分比0.5*/L，改用伊曲康唑胶囊mgbid序贯治疗。20日后患者体温正常，复查白细胞计数：3.2*/L，中性粒细胞百分比1.5*/L；抽取血清检测1-3-β-D葡聚糖（G试验）结果为23pg/ml，真菌半乳甘露聚糖检测值（I）（GM试验）结果为1.04。CT结果显示正常。
3讨论
3.1临床实践指南目前，用于指导恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊疗指南，主要有由中国侵袭性真菌感染工作组经反复讨论,并参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTC/IFICG)和美国真菌病研究组(MSG)有关标准制定。内容包括侵袭性真菌诊断标准、治疗原则、疗效评断等方面。指南明确指出，临床诊断为IFI患者应从经验治疗提高到更高的层次——抢先治疗。其药物应依据推测的可能致病菌，综合药物价值/效能比及患者的具体情况选择。在临床诊断IFI的情况下，应足量、足疗程应用抗真菌治疗，以免疾病复发。
3.2治疗过程分析IFI的临床表现无特异性且病原体检出需要一定时间，故早期确诊常较困难，患者在免疫缺陷、长期应用抗生素或免疫抑制剂治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗96h无效者，或者起初有效但3~7d再出现发热，在积极寻找病因的同时，可进行抗真菌的经验治疗。患者GM试验和G试验都呈阳性，提示可能为侵袭性曲霉菌感染。曲霉菌属于好气性微生物，繁殖和生长过程中需要充分的空气，所以山区和林区大量存在[2]。患者为林场工人，感染侵袭性曲霉菌病概率大，故针对侵袭性曲霉菌病进行治疗。对于曲霉菌感染可选择两性霉素B，或伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净治疗[3]。两性霉素B为传统标准治疗药物，但与上诉其他药物相比，存在较大的肾毒性且耐受性较差，而伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净对曲霉菌感染具有和两性霉素B同等的疗效，安全性和耐受性较两性霉素B好。同时伊曲康唑和伏立康唑均有口服制剂，可用于序贯治疗。伊曲康唑蛋白结合率较高，代谢较慢，所以可以一日一次给药；且伊曲康唑代谢酶主要就一种，药物相互作用少，个体差异小；而伏立康唑则相反，易受代谢酶基因组学的影响，个体差异大，药物相互作用多[4]。所以临床药师最终会诊结果为先采用伊曲康唑注射剂治疗，待体温血象恢复正常后进行伊曲康唑口服序贯治疗[5]。
3.3恶性肿瘤患者尤其是高强度免疫抑制剂治疗后患者侵袭医院临床药师常遇到的临床难题，基于指南的临床实践是基础。此外，临床药师应充分利用感染学、病原微生物学及药学专业特长，充分预见用药过程中可能发生的问题，使用药针对性加强，提高了感染性疾病治疗效果，减少不良反应的发生，降低了医疗成本，确立了在临床诊疗中的专业地位，从而融入到了整个治疗团队。此外，临床药师还应掌握指南有限的篇幅未明确提示但临床实用的相关治疗依据，比如中性粒细胞减少的预期时间对感染治疗进程的影响，肺癌患者感染风险评估的特点，医院感控实际情况对治疗用药选择的影响等方面，进一步优化治疗。
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