来源：中华结核和呼吸杂志
侵袭性肺曲霉病(invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)最常见于血液病患者，尤其是粒细胞缺乏患者，发病率及病死率较高[1]。近年来越来越多的研究结果显示，IPA同样易发生于非粒细胞缺乏患者，且病死率较高[2,3]。早期诊断对改善IPA的预后极为关键。半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)试验作为一种无创、快速的检测手段，对粒细胞缺乏患者的临床诊断价值已得到了一定的认可[1]，但GM试验在非粒细胞缺乏患者中的诊断价值文献报道结论不一致。因此，本研究通过前瞻性收集我院非粒细胞缺乏合并肺部感染患者血液和BALF的GM试验值，探讨BALF和血液GM试验对非粒细胞缺乏患者并发IPA的诊断价值。
对象与方法
一、研究对象
年9月至年10月温州医院呼吸与危重症医学科，因咳嗽、呼吸困难和(或)发热等住院，排除粒细胞缺乏(既往或住院期间出现中性粒细胞绝对值0.5×/L)、慢性肺曲霉病(chronicpulmonaryaspergillosis，CPA)的患者，行血清GM试验，部分同时接受BALFGM试验，且临床资料完整的病例。
共入选例，男例，女例，年龄18～96岁，平均(64±15)岁，平均住院时间为(12±8)d。有基础疾病者，以慢阻肺、支气管扩张、陈旧性肺结核、糖尿病及实体器官肿瘤等为主。根据肺真菌病诊断和治疗专家共识[4]分为IPA组和非IPA组。IPA组39例，其中确诊7例，临床诊断32例，年龄38～94岁，平均(68±12)岁，住院时间为(20±15)d。其中慢阻肺20例，糖尿病15例，既往使用过激素28例，痰培养曲霉阳性34例，痰培养阳性次数≥2次30例。非IPA组例，年龄18～96岁，平均(64±15)岁，住院时间为(11±8)d。其中慢阻肺例，糖尿病例，陈旧性肺结核例，实体器官肿瘤例，支气管扩张例；既往使用过激素例，部分无基础疾病，痰培养曲霉阳性80例，痰培养阳性次数≥2次22例，见表1。
表1
例非粒细胞缺乏患者的临床特征及基础疾病
二、研究方法
1．本研究为前瞻性研究，经温州医院伦理委员会批准(批号：-)，所有患者入院时签署知情同意书。因咳嗽、呼吸困难和(或)发热等入院的患者常规行血液GM试验，部分患者接受支气管镜检查，在影像学所见病变部位行支气管肺泡灌洗术，进行BALFGM试验。收集所有入选病例的临床资料，包括实验室检查、影像学、微生物检查结果及治疗经过，根据诊断标准将病例分为IPA组与非IPA组，IPA组包括确诊及临床诊断患者，非IPA组包括曲霉定植。
2．IPA的诊断：参照年我国的肺真菌病诊断和治疗专家共识[4]，分为确诊、临床诊断和拟诊。确诊：同时有危险因素、临床特征、微生物学和组织病理学证据；临床诊断：需符合1项危险因素、1项临床标准和1项微生物学标准，包括特异性真菌抗原检测阳性或合格的深部痰标本连续≥2次分离到曲霉；拟诊指有1项危险因素和1项临床特征，但无微生物学标准者。非IPA：不符合确诊、临床诊断及拟诊标准的患者，包括曲霉定植。
3．标本采集方法：入院时抽取血清5ml，离心后留取上清液进行GM试验；常规支气管镜检查后，于病变的肺段或亚段支气管分次注入0.9%的无菌生理盐水共60ml进行灌洗，回收灌洗液10～15ml，回收液离心后取上清液行GM试验。
4．GM试验：采用固相夹心法ELISA测定，即将标准品及待测样品加入酶标仪反应孔内，与生物素标记的抗体反应，严格按照PlateliaAspergillus双夹心酶联免疫法检测试剂盒(美国Bio-Rad公司，批号：7J)说明书步骤进行操作。读取酶标仪上各孔的吸光度(A)值。血清、BALF中GM检测值＝患者A值/标准A值。GM临界值0.5为阴性，≥0.5为阳性。
5．联合试验：(1)串联试验：血清和BALF中GM检测值均≥0.5为阳性；(2)并联试验：血清或BALF中GM检测值≥0.5为阳性。
6．统计学分析：采用SPSS20.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验(正态分布)或秩和检验(非正态分布)。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；IPA组和非IPA组的血清及BALFGM检测值均为非正态分布，以中位数(四分位间距)M(IQR)表示，采用Mann-Whitney检验，P0.05认为差异有统计学意义。计算血清和BALFGM试验及两者联合的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。采用受试者工作特征曲线(ROC)下面积比较血清GM试验和BALFGM试验及两者联合的诊断价值，并比较BALFGM试验的不同临界值，探索最佳临界值。
结果
1．共例行血清GM试验，96例行BALFGM试验；IPA组和非IPA组血清和BALFGM试验的中位数(四分位间距)见表2。IPA组基础疾病相对应的血清GM试验结果及预后见表3。
表2
例非粒细胞缺乏患者血清GM及96例BALF的GM试验结果
表3
IPA患者基础疾病及相应GM试验结果和预后
2.血清GM试验及结合临床特征的诊断价值：血清GM试验(临界值为0.5μg/L)对非粒缺患者并发IPA诊断的敏感度、特异度、阳性预测值(positivepredictivevalue，PPV)及阴性预测值(negativepredictivevalue，NPV)分别为43.6%(17/39)、94.1%(/)、17.9%(17/95)和98.3%(/)。血清GM试验结合高危因素、感染的症状及影像学特征后的诊断敏感度、特异度、PPV及NPV分别为38.5%(15/39)、98.5%(/)、39.5%(15/38)和98.2%(/)。
3．BALFGM试验的最佳临界值：BALFGM试验不同临界值的敏感度、特异度、PPV、NPV及约登指数见表4。其中临界值为1.0μg/L时对应的约登指数最高，故设其为BALFGM试验的最佳临界值。
表4
支气管肺泡灌洗液GM试验不同临界值的检测结果
4．血清GM试验、BALFGM试验和两者联合应用的诊断价值：同时行血清及BALFGM试验的96例患者，血清GM试验临界值为0.5μg/L时的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为46.7%(7/15)、86.4%(70/81)、38.9%(7/18)和89.7%(70/78)；血清GM试验联合BALFGM试验行串联试验时的敏感度、特异度、PPV和NPV分别为46.7%(7/15)、92.6%(75/81)、53.8%(7/13)和90.4%(75/83)；行并联试验时分别为93.3%(14/15)、46.9%(38/81)、24.6%(14/57)和97.4%(38/39)。BALF和血清GM试验及两者联合应用时的ROC曲线见图1，ROC曲线下面积分别为0.87、0.75和0.90。两者联合时ROC曲线下面积最大。
图1
血清、BALF及两者联合进行GM试验的受试者工作特征曲线
IPA组中，38例接受抗真菌治疗，1例拒绝治疗；抗真菌治疗药物包括伏立康唑针、卡泊芬净、伊曲康唑和两性霉素B等。其中联合治疗15例，单药治疗23例。好转出院20例，死亡19例。
讨论
非粒细胞缺乏患者合并IPA时缺乏特异的临床表现及影像学改变，难以早期诊断并给予有效的治疗。GM试验作为一种快速简便的检测手段已被纳入粒细胞缺乏患者合并IPA诊断的微生物学标准，其对粒细胞缺乏患者的诊断价值已得到广泛认可。但血清GM试验的敏感度较低，孙文逵等[5]对粒细胞缺乏患者血清GM试验价值进行了荟萃分析，结果显示，敏感度及特异度分别为66%和90%。对非粒细胞缺乏患者血清GM试验的敏感度更低，Ku等[6]报道，非血液病患者并发IPA时血清GM试验的敏感度仅为23.1%。Teering等[7]以非粒细胞缺乏患者为主的血清GM试验诊断价值研究结果显示，血清GM试验的敏感度和特异度分别为56.3%和38.2%，ROC曲线下面积为0.57。但也有文献报道的敏感度(50.0%～57.9%)及特异度(84.2%～87.3%)较高[8,9]。本研究结果显示，血清GM试验的敏感度为43.6%，PPV仅为17.9%，但特异度及NPV较高，ROC曲线下面积为0.79；但如果将血清GM试验同临床高危因素和影像学表现(实变、或结节等)相结合，PPV比单一的GM试验升高(39.5%，17.9%)。
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