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曲霉性心内膜炎，心包炎，心肌炎如何治疗？
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53.对于曲霉性心内膜炎患者，我们推荐尽早给予手术干预并联合抗真菌治疗以防止栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（强推荐；中等质量的证据）。推荐伏立康唑或两性霉素B脂质制剂作为初始治疗（强推荐；低质量的证据）。手术置换感染的瓣膜后，应考虑终生抗真菌治疗（强推荐；低质量的证据）。
证据小结
通常曲霉性心内膜炎的诊断困难，几乎总是延迟诊断，多至1/3的案例通过尸检获得诊断[]。发热、新发的心脏杂音以及外周神经栓塞特征（诸如新发的神经功能缺损）、心衰或呼吸困难是最常遇到的临床特征，与细菌性心内膜炎的临床表现没有差别。血培养几乎总是阴性，切除瓣膜组织和栓塞物进行检验是最常用的确诊方法。反之则不然；血培养的阳性结果更可能是污染所致，而不是提示心内膜炎。非侵袭性标记物如GM可以出现阳性，但对感染部位没有特异性的提示[]。
主动脉瓣和二尖瓣是最常被感染的部位。既往瓣膜异常或瓣膜手术史是易感因素，尽管静脉药瘾和其他心脏外科操作史也是易感因素。继发于曲霉菌的赘生物通常较大且有蒂，因此栓塞的并发症常见，尤其是造成大动脉栓塞。基于此原因，在诊断的时候应该对脑部进行影像学检查，以了解疾病的全部表现。死亡率非常高(50%-96%)。在一项研究中曲霉菌心内膜炎生存期平均为11天，该数据进一步证明了这类感染进展迅速且致命[]。
药物+瓣膜置换是改善患者预后的必要手段，缺一不可[,]，单纯的抗真菌治疗鲜有成功的案例。推荐伏立康唑或脂质体两性霉素B(3-5mg/kg/day)作为一线治疗药物。尚没有比较的数据；然而案例报道[],案例系列[],和动物模型提示这些药物在曲霉性心内膜炎中有效。可以联合用药，但没有数据证明其优势。
由于曲霉性心内膜炎总生存率差，因此疾病复发的数据有限。在其他原因所致的真菌性心内膜炎中，复发较晚，甚至是在初始诊断后的数年。因此，应该考虑给予长疗程治疗(2年)甚至终身用药，同时反复进行临床检查和心超，以评估复发的可能性[]。
曲霉性心包炎是以下情况直接蔓延的结果：毗邻侵袭性肺曲菌病病灶，心肌病灶，或手术污染[,]。心包填塞可能迅速的接踵而来，导致血流动力学恶化与心脏骤停。可以通过以下手段获得诊断提示：心包穿刺（培养阳性或抗原试验），心包切除，心包活检。为了获得最好的临床结局，必须给予药物联合手术(行心包切除或引流)[]。
曲霉性心肌炎可以表现为心肌梗死、心率失常或心肌心包炎[]。该感染通常发生于播散性疾病，需要全身性抗真菌治疗。在超声心动图上能够看见心内的脓肿，尽管在另一些案例中，心超未观察到病灶[]。
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