病例介绍
男性,46岁，患者9年前受凉后喘息,伴咳嗽、咳痰,每年冬季感冒后间断发作,输液治疗可好转。1周前受凉后咳嗽、咳白黏痰,量少不易咳出,伴憋气不能平卧,无发热及胸痛,在急诊静滴头孢米诺、甲泼尼龙、多索茶碱，5天后症状好转,为规范诊治收人院。吸烟史30年。实验室检查:白细胞34.6×10°/L[正常值(4~10)×10°/L],中性粒细胞比例92.3%(正常值55%~70%);铁蛋白.68ng/ml(正常值21.8~.6ng/ml),癌胚抗原5.37ng/ml(0~5ng/ml),糖链抗原19-.45U/ml(正常值0~37),糖链抗原U/ml(正常值0~20U/ml);结核IgG.A.M以及血清抗结核抗体均为(-);痰培养为白色假丝酵母菌(白念)。
影像学检查
入院后行胸部CT平扫与增强检查,层厚为5mm、层间隔5mm,电压kV,电流~mA,矩阵×;扫描后i行1mm薄层重建。该患者临床病史很长,进行多次胸部CT动态观察,其中前两次CT检查详见图。
CT引导穿刺与病理
该患者行CT引导下肺穿刺活检,检材可见纤维结缔组织示慢性炎症伴急性炎症反应,并见曲霉菌生长。病理诊断:“侵袭性肺曲霉菌病＂。
诊断思路及要点
1.诊断思路①发现病变和定位诊断,本病例CT扫描发现肺内病变非常容易,首先为弥漫性分布,但是有沿支气管分布的趋势;后期病变局限于左肺门区。本病例的定位诊断随着病情演变而有所变化的。②定性诊断:本病例特点为46岁中年男性,首先因肺部感染相应症状及体征就诊,CT表现也可符合感染性病变,且抗感染治疗有效。然而,患者之后反复咯血,且CT显示左肺门区肿块,因此仅通过感染性病变不能解释。但到最后CT显示病变出现“空气新月征”,则诊断变得明朗。因此该病例早期定性诊断存在较大难度,后期诊断相对简单。该病例的整个CT表现演变是典型的曲霉菌病演变过程。
2.诊断要点本病例的特点为中年男性患者,以肺部感染性症状初诊,经抗感染治疗后好转,后期主要因咯血而反复就诊。CT表现也从两肺弥漫分布的磨玻璃密度影和实变影,逐渐局限为左肺门区团块,该团块中央密度逐渐减低,后期出现“空气新月征”。根据CT表现演变的特点,是典型的肺曲霉菌病表现。但是该病例提示我们必须善于观察总结患者的所有临床和影像资料,尤其是对影像学资料的纵向观察更有价值。
鉴别诊断
1.肺癌：结节或肿块密度多以磨玻璃密度或混杂密度为主,内多伴假腔,边缘多有毛刺征和(或)棘突、分叶征及胸膜凹陷征等,如图所示的病例较为少见,在CT上表现为左肺下叶背段不规则薄壁空洞性病变,其内可见分叶状肿块,洞壁与肿块之间可见“空气新月征”。
2.肺结核球：有其好发的肺脏部位,结核球内的裂隙样小空洞有时呈“空气新月征”,但结核球实性病灶内常有钙化成分,其周围肺野可出现纤维灶、钙化等“卫星灶”;肺内其他部位往往可见播散灶,纵隔肺门淋巴结常见钙化;CT增强无强化或出现环状强化。
3.韦格纳肉芽肿：两肺多发结节无特别分布规律,约50%有钙化倾向,寻找伴随的气管受侵,结节、空洞性结节、气道壁厚同时出现,为特征性表现。
专家点评
该病例最终病理诊断:“肺曲霉菌病”。曲霉菌广泛存在于自然界,为条件致病菌,主要临床症状为反复咳嗽、咳痰及咯血。纵向观察本例CT表现,符合一个典型的曲霉菌病病变演变过程。
“晕征”的病理基础是曲霉菌侵犯血管,呈凝固性坏死伴坏死性血管炎,形成血栓(菌栓),引起血管栓塞,在CT上表现为支气管周围高密度或局限性支气管肺炎,与其他病因造成的支气管肺炎难以鉴别。
“空气新月征”则为结节或肿块内出现空洞,肺组织与坏死肺组织间出现新月形气体影,提示病灶开始吸收消散。其病理学基础是梗死中央部收缩,周边坏死组织被中性粒细胞吸收,再加上菌丝,共同形成失活组织核心;气体进入失活核心与周围出血的肺组织之间,形成“空气新月征”。空洞出现后,病变多不再进展,预后明显好于不出现空洞者。
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